E’ diventato ormai un luogo comune, ripetuto ed accettato senza riserve, che il medico di base si sia trasformato, sempre di più, in un burocrate prescrittore, o meglio trascrittore di ricette scritte da altri, abdicando così al proprio ruolo istituzionale di primo contatto con il paziente e di suo medico curante.

Parallelamente si accusa il medico di base di far ricorso, sempre più frequentemente, all’opera di specialisti, rinunciando, anche qui, al proprio ruolo di medico curante e, quindi, di filtro e coordinatore dell’opera di specialisti diversi. Se questo corrisponda, o meno, a verità non mi è dato saperlo, ma come psichiatra posso invece affermare che, per quanto riguarda la materia di mia competenza, si verifica invece un fenomeno inverso.

Nella mia trentennale attività di psichiatra clinico, ho potuto constatare, trovando anche il conforto e la conferma di altri colleghi, che vi è invece una certa, se non addirittura notevole riluttanza, da parte del medico di famiglia, a consigliare ed inviare il proprio paziente da uno specialista psichiatra, fatta eccezione, ovviamente, per i casi più gravi e per le patologie che implicano una pericolosità per il paziente stesso e per gli altri.

Quando proprio non si può fare a meno di affidare il paziente a qualcuno, una “ottima” alternativa allo psichiatra è rappresentata dallo psicologo, figura professionale più rassicurante e specificando che non di visita si tratta, ma di un “colloquio” – figura professionale, però dotata di competenze specifiche tra le quali, ahimè, manca proprio quella di fare una diagnosi e prescrivere, conseguentemente, una opportuna terapia.

La responsabilità di questa prassi non è, però, solo del medico curante, ma anche del paziente che, per una sorta di ancestrale pregiudizio, mal sopporta, o sopporterebbe il consiglio di sottoporsi ad una visita psichiatrica, per i motivi che è facile immaginare.

Quali sono i rischi ed i pericoli insiti in tutto ciò? Ovvii ed evidenti: il privarsi da parte del paziente, o il sottrarre a questi l’opportunità di usufruire di una diagnosi precoce e di una terapia specifica, o addirittura, di una prevenzione che in tutta la medicina, ma soprattutto in questo ambito specifico, è particolarmente utile ed appropriata.

I pericoli non sono limitati solo al paziente, ma si estendono anche al medico curante, costretto ad avventurarsi, da solo, in un campo infido, irto di trabocchetti e per qualche verso lontano dalla logica vigente nelle altre branche della medicina.

Per dovere di ordine e chiarezza suddividerei i pericoli in due ambiti: quello concernente il momento diagnostico e quello attribuibile al momento terapeutico.

Riguardo al primo dei due, posso affermare che la diagnosi in psichiatria raramente è facile ed a portata di mano, anche quando, anzi soprattutto quando sembra evidente e quasi banale; salvo poche eccezioni, essa non può giovarsi dell’ausilio di esami strumentali, atti il più delle volte piuttosto ad escludere patologie in ambito organico: richiede tempo, molto tempo e raramente si può esaurire con un solo incontro; differentemente che in altre patologie, spesso il paziente non è neppure consapevole del suo stato di malattia, o nella migliore delle ipotesi, si lamenta e denuncia una sintomatologia, che richiama la sua attenzione, ma che raramente costituisce il nucleo della patologia da cui è affetto, e che spesso deve essere cercato e scoperto con defatiganti quanto lunghe indagini dialogiche.

Si evince quindi quanto possa essere oneroso, in termini di tempo, ahimè sempre scarso ed in termini di impegno intellettuale, per il medico di famiglia il rapporto con un malato psichiatrico.

A scopo esemplificativo voglio citare solo alcune situazioni in cui facilmente si può incorrere in spiacevoli equivoci diagnostici, seguiti dalle ovvie conseguenze terapeutiche.

Un paziente sotto altri aspetti sano, lamenta al medico l’insorgenza di una spiacevole insonnia, iniziata alcuni mesi addietro e divenuta, progressivamente, ingravescente; inizialmente essa era caratterizzata da una difficoltà nell’addormentamento, ma successivamente si è modificata, assumendo i caratteri dell’insonnia “lacunare” e “terminale”, ossia continui risvegli notturni, ad ore fisse, che spiacevolmente interrompono la continuità del sonno, ed un risveglio definitivo e senza speranze di riaddormentamento, in ore antelucane. Va da sé una continua e fastidiosa sonnolenza diurna.

A questo paziente si fornirebbe un pessimo servizio se ci si limitasse, come purtroppo spesso avviene, a prescrivere un ipnotico benzodiazepinico, o affine, che sintomaticamente avrebbe il brillante successo di risolvere rapidamente, ma solo in superficie, il problema al paziente, donandogli sonni tranquilli, ma lo esporrebbe alla delusione cocente di veder ricomparire immediatamente la sintomatologia precedente, se non quantitativamente addirittura peggiorata, nel momento stesso in cui si decidesse di sospendere, seppur con tutte le precauzioni del caso, la somministrazione del farmaco.

Perché tutto questo? Il tipo di insonnia di cui soffre il nostro paziente è sintomatico e costituisce l’epifenomeno di una “sindrome depressiva”, della quale spesso può costituire il sintomo iniziale, precorrendo gli altri del corteo sintomatologico anche di anni, oppure e più frequentemente il sintomo che maggiormente disturba e richiama l’attenzione del paziente e che, quindi, viene lamentato unicamente, rimanendo purtroppo in ombra tutti gli altri sintomi della depressione, meno eclatanti e che permarrebbero quindi inascoltati, se non venissero attivamente cercati ed investigati dal medico.

È evidente, quindi, che una terapia inappropriata, con un ipnotico, produrrebbe un triplice danno: di essere solo sintomatologicamente efficace, ma non etiologicamente efficace; di sottrarre il paziente depresso ad una giusta diagnosi e, quindi, ad una appropriata terapia; di instaurare una pericolosa “dipendenza psicologica” nei confronti dei farmaci ipnotici.

Analogo ragionamento vale per l’ansia, non occasionale e legata a situazioni specifiche, ma quell’ansia che noi definiamo “ansia libera”, continua, costante, che costituisce una caratteristica precipua del paziente, spesso definito o autodefinitosi come “personalità ansiosa”. Anche in questa circostanza, come prima per l’insonnia, l’ansia rappresenta spesso un fenomeno di superficie, più appariscente, ma che sottende, il più delle volte una sotterranea depressione, che se non indagata e riconosciuta, rimarrebbe non diagnosticata e quindi non curata.

Un discorso simile attiene alle somatizzazioni a tutti i livelli, comunemente e genericamente considerate espressione di una sindrome ansiosa e che invece, a mio parere, corrispondono anche esse ad una sindrome depressiva. Ho citato più volte la depressione, patologia sempre più frequente ed onerosa e che, per le previsioni ufficiali, nel 2023, diverrà la forma morbosa al primo posto per l’umanità.

Con tutto il rispetto per le previsioni, ritengo che non vi sia da aspettare quell’anno per conseguire tale spiacevole risultato, ma piuttosto che sia stato già ampiamente raggiunto e non sia divenuto ancora statisticamente ufficiale, solo perché la depressione, nonostante il risalto che le viene dato, sia tuttora, poco conosciuta, misconosciuta, sottostimata e sottodiagnosticata.

Non mi riferisco naturalmente alle forme più eclatanti ed evidenti, di depressione maggiore, degli episodi depressivi, nell’ambito di una psicosi maniaco-depressiva, della depressione post-partum, tanto per citare alcune situazioni patologiche di più facile ed evidente diagnosi, quanto piuttosto a quelle forme depressive “minori”, nella sintomatologia, ma non nella sofferenza per il paziente, che purtroppo, proprio per la loro minore evidenza clinica, rimangono non diagnosticate, come abbiamo visto in precedenza, ma addirittura a volte sconosciute allo stesso paziente, che si colpevolizza per la sua mancanza di energia, per la ridotta affettività nei confronti dei suoi cari, che si lamenta di una stanchezza, o pigrizia cronica, di una perdita di entusiasmo per gli aspetti della vita che prima gli piacevano, di una riduzione della libido, di una ridotta progettualità verso il futuro, di una disaffezione per la convivialità, di una ridotta capacità di concentrazione, o di applicazione allo studio, se si tratta di giovani, di un malessere vago ed ineffabile, indefinibile, che non è un dolore pieno, ma tale da rendere la vita insolitamente ed insopportabilmente pesante. Potrei aggiungere molti altri sintomi, o meglio sensazioni spiacevoli provate e riferite, ma rinuncio per tema di annoiare.

Questo paziente, difficilmente, manifesterebbe ad altri, se non a se stesso e ai propri familiari forse, il proprio disagio; difficilmente attribuirebbe il proprio malessere ad una malattia, addirittura psichica; difficilmente si rivolgerebbe al medico per essere aiutato, ma se questo avvenisse, la causa del malessere verrebbe cercata piuttosto in una patologia organica, pluriinvestigata, ma che si rivelerebbe evidentemente introvabile.

Questi quadri sintomatologici, evidentemente depressivi, configurano quella che noi psichiatri denominiamo “depressione mascherata” o “depressio sine depressione”, volendosi intendere con questa terminologia una depressione che manca o che non presenta così evidentemente il sintomo patognomonico, ossia la deflessione negativa del tono dell’umore.

Si comprende facilmente, quindi, la ragione per cui molte depressioni, non arrivano mai all’osservazione del medico, se non dopo molti anni dalla loro prima insorgenza e quando arrivano, molte sono misconosciute, o tardivamente riconosciute.

Discorso a parte merita la schizofrenia, la cui insorgenza è a volte acuta e caratterizzata da sintomi positivi, ossia deliri, allucinazioni, sintomi motori e mimici, prontamente riconoscibili, ma spesso subdola, strisciante, lentamente insinuantesi e progressivamente pervasiva, soprattutto nei giovani, tanto da essere scambiata, a lungo, per una problematica adolescenziale, un disturbo di personalità, una depressione reattiva ad un insuccesso scolastico, una delusione affettiva.

A volte invece, dietro una improvvisa caduta di rendimento scolastico, una immotivata chiusura in se stesso e rifiuto delle solite compagnie, un dimagrimento secondario ad una dieta bizzarra autoprescritta, un’inspiegabile scontrosità in un giovane precedentemente socievole ed estroverso, si può nascondere il primo sintomo di una inquietante e grave patologia psichica che naturalmente, quanto prima è diagnosticata e curata, tanto meno può esercitare il suo potere distruttivo e destrutturate sulla personalità del nostro paziente. È immediatamente evidente quindi quanto sia importante e determinante per il futuro del paziente una diagnosi precoce e quindi una precoce terapia.

Per questo motivo e qui tocco un tema che mi sta particolarmente a cuore, può risultare pericoloso e deviante, intraprendere, o indirizzare un paziente direttamente verso una psicoterapia, senza che vi sia stato, preventivamente e prioritariamente un colloquio con uno psichiatra, atto a valutare la reale necessità di una psicoterapia e ad escludere, o purtroppo a diagnosticare la eventuale e non rara presenza di una patologia, nascosta tra le pieghe di una equivocata problematica semplicemente psicologica.

Per quanto riguarda, invece, il secondo punto, ossia il momento terapeutico, anche in questo, per il medico di base sono presenti pericoli che è opportuno conoscere, quando decide di seguire personalmente il proprio paziente.

In primis, si evince da quanto detto in precedenza, che premessa e conditio sine qua non per una valida terapia è rappresentata da una diagnosi precisa ed accurata. Solo a titolo esemplificativo cito il caso di un paziente affetto da un’evidente ed inequivocabile depressione alla quale il medico decida di prescrivere un antidepressivo, come di regola e secondo logica.

Il medico si è preoccupato di accertarsi, dall’anamnesi raccolta dal paziente, ma anche dai familiari, se il paziente stesso abbia in precedenza sofferto di altri episodi depressivi e, ancora più importante, se in passato abbia manifestato anche una sintomatologia diametralmente opposta, ossia maniacale? In questo ultimo caso la somministrazione di un antidepressivo dovrebbe essere estremamente cauta e “protetta” da uno, o più stabilizzatori dell’umore per non correre il pericolo di un viraggio in una fase maniacale.

Vero è che le stesse caratteristiche della sintomatologia depressiva dovrebbero metterci in guardia, ma per questo è necessaria una lunga esperienza di malati psichiatrici. E se decidiamo di prescrivere ad un paziente gravemente depresso, a rischio di suicidio, una terapia antidepressiva, siamo consapevoli che i momenti di maggior rischio sono proprio quelli iniziali della terapia, quando l’ideazione suicidarla rimane tuttavia intatta, mentre i farmaci migliorano l’iniziativa e la capacità decisionale del paziente e quindi la possibilità di metterlo in atto?

In questi ultimi tempi, si è molto diffuso l’utilizzo degli antidepressivi, anti-MAO, triciclici ed inibitori della ricaptazione dei neurotrasmettitori noradrenalina e serotonina, con indicazioni che esulano dal territorio specifico della depressione, per esempio il dolore cronico, fibromialgia, sindrome della stanchezza cronica, disturbi del comportamento alimentare, e nel caso specifico della fluoxetina, per limitare la compulsione alla ingestione di cibo, nella bulimia, ma anche e più impropriamente, per favorire il dimagrimento, nel corso di diete a ridotto apporto calorico.

Va da sé che questi farmaci vengano prescritti da medici e specialisti non psichiatri, ai quali mi permetto di raccomandare una attentissima raccolta della anamnesi, atta ad evidenziare patologie psichiatriche e non, che potrebbero essere misconosciute, o sottovalutate dal paziente, quali ad esempio la presenza di pregressi episodi maniacali, episodi di aggressività incontrollata, epilessia.

È evidente, per esempio, che la somministrazione di un antidepressivo come la fluoxetina, per aiutarlo a dimagrire, ad un paziente obeso, ma che abbia avuto anche un solo episodio di eccitamento maniacale, potrebbe scatenare un nuovo episodio maniacale che sarebbe poi difficile da controllare.

Ritorno ancora una volta sul tema di una diagnosi precisa, per ribadire il concetto di quanto possa risultare controproducente e addirittura dannoso, non riconoscere, dietro uno stato di ansia libera, o una insonnia di tipo lacunare o terminale, una sottostante depressione e prescrivere sic et simpliciter una benzodiazepina o un ipnotico, farmaci sintomatici che non curano la depressione, distolgono da una diagnosi precisa, ritardano una terapia appropriata, a volte elicitano addirittura una franca depressione. Ma anche successivamente alla scelta corretta e appropriata di un antidepressivo, i pericoli di errore non sono finiti.

Purtroppo è comune l’errore di prescrivere gli antidepressivi con una posologia insufficiente e, quindi, non terapeutica, col risultato di scoraggiare il paziente, portarlo involontariamente ad aver sempre meno fiducia nei farmaci, e quindi in ultima analisi rafforzare in lui il pensiero depressivo di inguaribilità della sua condizione. Tale sfiducia può contagiare anche il medico che può essere portato a variare il farmaco, troppo presto, alla ricerca disperata del sostituto efficace, prima di aver permesso al precedente di esplicare il suo effetto.

Analogamente e spesso, i farmaci antidepressivi vengono sospesi troppo presto, molte volte, autonomamente, dai pazienti stessi che si sentono guariti, più raramente dal medico, prima che essi abbiano portato a termine il processo terapeutico. Conseguenza di ciò è evidentemente la ripresa della sintomatologia depressiva a breve termine, oppure una guarigione incompleta con lo stabilizzarsi del tono dell’umore su un livello intermedio che non è più quello iniziale, ma non ancora quello ottimale raggiungibile. Ribadisco il concetto di quanto sia importante una terapia corretta nella posologia e con una durata adeguata.

È anche importante sapere e tenere in considerazione che una terapia inadeguata, inappropriata, con una posologia anomala, frettolosa, non sufficientemente ponderata, può inquinare irrimediabilmente la sintomatologia psichica, già di per sé difficile da definire, rendendo oltremodo ardua la diagnosi.

Ho volutamente trascurato di menzionare gli antipsicotici, sia tipici sia atipici, che, per le peculiarità proprie delle patologie che vanno a curare, sono più appannaggio esclusivo dello specialista, con l’unica eccezione della sulpiride e dell’smisulpiride, largamente usate in medicina generale nelle somatizzazioni e nelle forme lievi di depressione, privilegiate sugli altri antidepressivi, perché ben tollerate dai pazienti e prive di effetti secondari immediati, comunque rapidamente risolti, ma particolarmente sgraditi ai pazienti, soprattutto se ipocondriaci e timorosi nei confronti dei farmaci.

È un uso che sinceramente sconsiglio, a causa di altri effetti secondari, più tardivi e meno evidenti, ma non per questo meno importanti, in special modo nei confronti dei pazienti di sesso femminile: aumento ponderale, iperprolattinemia, galattorrea, irregolarità del ciclo mestruale fino alla amenorrea.


*Dice di sé.
Domenico Mazzullo. Medico-chirurgo, specialista in psichiatria. Psicoterapeuta. Assolutamente laico e quindi profondamente libertario. Romanticamente illuminista.

ITALO CALVINO E io restavo senza parola, perché capivo che la cucina era il solo luogo di tutta la casa in cui quella donna veramente vivesse, e il resto, le stanze adorne e continuamente spazzolate e incerate erano una specie di opera d’arte in cui lei riversava tutti i suoi sogni di bellezza. (Da “La nuvola di smog”, 1962)