Quando oggi si parla di disturbi del comportamento alimentare, la mente vola a immagini sconcertanti di giovani anoressiche, decedute per il sottopeso estremo non più compatibile con la vita, di modelle che rincorrono una magrezza non più umana, per corrispondere sempre di più a canoni estetici non naturali e artificialmente indotti, frutto di una stupida, quanto pericolosa moda dei tempi.

Ci si indigna verso i canoni attuali estetici e non solo, imposti da una società del cosiddetto benessere e consumistica, che detta e impone regole, a volte mortali.

I disturbi del comportamento alimentare non sono solo questo e, soprattutto, non dipendono esclusivamente dai tempi moderni. Il solo pensarlo o convincersene, rischierebbe di sminuire o ridurre ad una banale questione estetica, ad un capriccio dell’appetito, quelle che sono delle pericolose patologie di cui si ammalano in primis i giovani e per le quali, non di rado, i giovani muoiono.

Oltre alla temuta anoressia nervosa, esiste un’altra forma di disturbo del comportamento alimentare, noto con il nome di bulimia nervosa, a mio avviso ad oggi ancora incompreso, soprattutto nelle cause scatenanti, e talvolta incautamente sottovalutato, prima di tutto da chi ne è colpito, specie nelle primissime manifestazioni della malattia.

La ragazza bulimica (o il ragazzo bulimico, anche se questa patologia può colpire in età adulta), a differenza della persona che soffre di anoressia nervosa, è normopeso o in lieve sovrappeso, non presenta segni fisici evidenti della patologia, ha gli esami del sangue spesso nella norma, pertanto si muove nella quotidiana indifferenza riguardo al suo stato di salute. I genitori, parenti, amici di chi soffre o ha sofferto di bulimia nervosa, sono raramente o solo parzialmente informati della patologia, a volte in una fase ormai avanzata, quando il morbo ha preso il sopravvento e si è radicato, quando è più difficile porvi rimedio.

Se l’aspetto del paziente bulimico è normale, il suo animo può essere inquieto, l’umore disforico e altalenante. L’insicurezza, il senso di inadeguatezza, di sconfitta, di alienazione, di impotenza lo attanaglia e a lungo andare la vita di chi soffre di bulimia può divenire durissima.

La bulimia nervosa origina dalla psiche e di contro, a effetto boomerang, sulla psiche ha importanti ripercussioni, in particolare sul tono dell’umore, ed è per questo che dovrebbe essere trattata come malattia dell’ ”anima”, della mente, e solo secondariamente come problema del corpo e di come questo corpo si rapporta ai tempi moderni ed alla moda. La bulimia non è la malattia dell’appetito abnorme, come il nome stesso lascerebbe intendere. Ridurre la bulimia a una banale questione da liquidare dietro la scrivania di un nutrizionista, sarebbe una grave leggerezza.

L’etimologia della parola bulimia si fa risalire al greco bous (bue) e limos (fame); molte varianti furono coniate dal latino medievale bulinos o bolinos e dal francese medievale bolisme, tradotto letteralmente come “fame bovina”, ovvero avere un appetito grande quanto quello di un bue o la capacità di mangiare un bue.

Riferendoci alla storia, la bulimia nervosa, è un quadro clinico proposto alla comunità scientifica come diagnosi autonoma solo a partire dal 1979, anno in cui uno psichiatra del Maudsley hospital di Londra, Gerald M.F. Russell, pubblicò sulla prestigiosa rivista “Psychological medicine” un articolo che sarebbe presto diventato un riferimento classico: la bulimia nervosa, una pericolosa variante dell’anoressia nervosa, descrivendo questa patologia come caratterizzata da crisi di fame incontrollate seguite da tentativi di compenso di vario genere (vomito, esercizio fisico forsennato, digiuni), osservata in trenta pazienti il cui peso corporeo era per lo più nella norma o poco al di sotto o al di sopra di questa.

Meno rappresentativi di quella che è la drammatica essenza della bulimia nervosa, sono gli stili alimentari bulimici dell’antica Roma, descritti da Seneca (Ad Marciam XIX) con le lapidarie parole Vomunt ut edant, edunt ut vomant, con le quali dipinse il mangiare per vomitare e vomitare per mangiare, in riferimento a certi atteggiamenti diffusi dove i voraci commensali, avevano l’abitudine di provocarsi il vomito più volte allo scopo di rendere interminabili i banchetti. La bulimia dei romani era una forma di ingordigia edonistica, condivisa e codificata dalla società dell’epoca, che assomigliava assai poco alla bulimia nervosa che oggi conosciamo, la cui abbuffata è solitaria e segreta, assediata dai sensi di colpa.

Nella quarta edizione del Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV), manuale di riferimento per la diagnosi in psichiatria, la bulimia nervosa è definita e descritta seguendo un criterio sintomatologico (cioè attraverso l’elencazione dei sintomi che presentano i pazienti). Il paziente bulimico presenta abbuffate associate a modalità inappropriate per impedire l’aumento di peso (vomito autoindotto talvolta accompagnato da uso ripetuto di lassativi o di diuretici, digiuno e eccessivo esercizio fisico). Gli episodi bulimici sono accompagnati dalla perdita di controllo e l’abbuffata è interrotta da fattori esterni o dall’insorgenza di un malessere fisico ed è spesso seguita da senso di colpa, depressione o disgusto per se stessi. Il tipo di cibo assunto è in genere dolce o ipercalorico. Le crisi bulimiche avvengono in solitudine, spesso sono pianificate; esse seguono a stati di stress, depressione o restrizioni alimentari spinte o da sentimenti di insoddisfazione riguardo al peso o alla forma del corpo. I pazienti con bulimia nervosa sono normopeso, nelle donne in età fertile il ciclo mestruale è regolare. Tuttavia, le proprie forme corporee sono percepite in maniera alterata, sintomo noto come dismorfofobia, ed il peso corporeo è sempre e, comunque, considerato eccessivo.

In tema di diagnosi, con una mal celata nota polemica verso il Manuale DSM-IV, attualmente di riferimento nella Sanità pubblica, riteniamo che il concentrarci eccessivamente sui sintomi, potrebbe far perdere di vista l’eziologia, ovvero la causa, che ha originato il disturbo, in questo caso la bulimia. La comprensione delle cause è, invece, imprescindibile per formulare una diagnosi corretta e per strutturate una corretta terapia che sia d’aiuto.

Sulla base della nostra esperienza, per indagare le cause della bulimia, una prima grande distinzione andrebbe fatta tra bulimia primaria e bulimia secondaria. Mentre la bulimia primaria è un disturbo a sè stante, la bulimia secondaria è derivabile da altre patologie organiche o psichiche quali per esempio: la depressione, sindromi ansiose, ipocondria, ritardi mentali, alcolismo, demenze, trattamenti farmacologici con antidepressivi, antipsicotici, cortisone, antistaminici, ecc…

Ci torna ad esempio in mente il racconto straziante di un uomo, che ha iniziato a sviluppare una compulsione verso il cibo dopo la prematura menopausa chirurgica della moglie, a causa di un tumore all’utero. Il conflitto in lui originatosi tra l’amore per la moglie ed il dolore della sfumata paternità, hanno indotto un profondo stato depressivo, che ha scatenato e slatentizzato delle abbuffate notturne. Un altro esempio frequente di bulimia secondaria, è quella conseguente all’iperfagia, associata alla assunzione di cortisone. Con motu proprio ed una scelta del tutto personale, che può essere senza dubbio non condivisa, possiamo ascrivere a questa forma di bulimia secondaria, anche tutti gli episodi, sempre purtroppo più frequenti oggi, di comportamenti alimentari alterati e patologici, tesi e miranti alla ricerca di una magrezza, o meglio detto, di una forma corporea, che corrisponda ai canoni estetici del tempo e che permetta di uniformarci e appiattirci su questi, trovando in questa uniformità, un motivo di rassicurazione, di identificazione personale, di gratificazione estetica, di incorporazione in un gruppo.

La causa della bulimia secondaria va ricercata nella patologia primaria responsabile, verso la quale va anche indirizzata la terapia.

Nella bulimia primaria il discorso eziologico si lega indissolubilmente a quello della struttura di personalità del paziente stesso e in questo ambito dobbiamo ricorrere necessariamente alla distinzione, alla suddivisione in due sottogruppi.

Un primo sottogruppo comprende i pazienti che affetti da quella che definiamo -bulimia primaria univoca- nel quale la compulsione è unica verso il cibo e solo verso questo, e si associa ad un’ideazione ed attenzione ossessiva nei confronti del proprio corpo, del peso corporeo, della propria prestanza fisica, che viene ricercata e mantenuta con comportamenti espulsivi e condotte di eliminazione di diversa natura, ad esempio iperattività, vomito provocato, lassativi, diuretici, ecc…

In questo caso la compulsione si esplica verso il cibo e l’ossessione verso il proprio corpo, la propria forma corporea e il mantenimento di questa. Ne consegue da ciò che nel paziente affetto da tale tipo di bulimia, la compulsione verso il cibo comporta necessariamente in ottemperanza all’ossessione verso la propria forma corporea, degli atteggiamenti compensativi atti a mantenere questa nei parametri desiderati. Ove questo non è realizzato si producono dei violentissimi sensi di colpa, con comportamenti autopunitivi e lesivi della propria autostima. Tali atteggiamenti sono simili nella violenza coercitiva a quelli analoghi nell’anoressia nervosa primaria.

I pazienti ascrivibili alla bulimia primaria univoca, caratterizzata da una compulsione solo verso il cibo, presentano una personalità rigida con una forte componente ossessiva, portata ad un severo autocontrollo dei propri impulsi, cui sfuggono solo gli impulsi alimentari e, conseguentemente, un rigido e severo tentativo di compensare le trasgressioni, con un meccanismo compensativo severo ed ossessivamente autocontrollato. Se ne deduce quindi una personalità rigida e coartata nei confronti della quale gli impulsi bulimici rappresentano una fuga da un eccessivo autocontrollo. Lo stesso autocontrollo viene esercitato sulla propria forma corporea. Da ciò ne consegue il fatto pratico che il peso corporeo è normale o leggermente in eccesso, nonostante le trasgressioni alimentari. Si potrebbe pensare che questi pazienti potrebbero essere dei pazienti anoressici, se non ci fossero queste trasgressioni alimentari ad un rigido autocontrollo sempre presente. La rigidità di personalità è, infatti, la stessa che nei pazienti anoressici. Mentre in questi ultimi però l’autostima legata all’autocontrollo è molto forte, nei bulimici invece è estremamente scarsa. Si potrebbe paradossalmente sostenere che questi pazienti bulimici, sono degli anoressici mal riusciti.

Un secondo sottogruppo comprende pazienti affetti da una forma che definiremmo -bulimia primaria multicompulsiva- in cui l’atteggiamento compulsivo non è singolo verso il cibo, piuttosto generalizzato verso tutte le forme di piacere, per cui accanto alla compulsione verso cibo, o in alternativa a questa, si osservano altre forme compulsive ad esempio verso il fumo, verso il gioco d’azzardo, verso il collezionismo, verso gli acquisti, verso l’alcool, verso il sesso e la droga. Venendosi così a configurare un quadro compulsivo generalizzato nel quale la compulsione verso il cibo, rappresenta una delle possibilità, forse quella più a portata di mano.

Nei pazienti di questo sottogruppo non vi è nessuna attenzione al proprio aspetto corporeo e quindi spesso sono obesi e privi di sensi di colpa verso le proprie trasgressioni.

La struttura di personalità dei bulimici multicompulsivi è diametralmente opposta rispetto ai bulimici univoci, nei quali come abbiamo detto, la bulimia verso il cibo rientra nell’ambito di una più generale bulimia o compulsività verso gli aspetti edonistici e gratificanti della vita. Il bulimico di questo sottogruppo, infatti, è bulimico di tutto ciò che gli procura piacere tra cui anche il cibo. La sua struttura di personalità è tutt’altro che rigida, anzi è molto portata alle autoconcessioni e alle autogratificazioni. La sua compulsione, abbiamo detto, riguarda tutti gli aspetti gratificanti dell’esistenza. Quindi accanto al cibo e solo per fare alcuni esempi, il sesso il gioco d’azzardo, l’alcol, le droghe, l’acquisto incontrollato di oggetto e di beni di consumo, che poi non utilizza, il collezionismo. Caratteristica fondamentale è un’assoluta incapacità di controllo dei propri impulsi. Se ne deduce che sul piano alimentare vi è un’iperalimentazione incontrollata, senza nessun comportamento compensatorio o espulsivo, con conseguente grave aumento ponderale, che però non comporta nessun senso di colpa o alcuna autorecriminazione. Ma sono a portata di mano le più varie autogiustificazioni. Per quanto riguarda la condotta sessuale, il paziente bulimico multicompulsivo raramente è una persona fedele, ma si comporta piuttosto come un collezionista di avventure e di esperienze, superficiali quanto insoddisfacenti. La struttura di personalità appare, quindi, tutt’altro che rigida, anzi estremamente lassista.

Sul piano filosofico si potrebbe dire che mentre il paziente bulimico univoco è uno stoico, il paziente bulimico multicompulsivo è un epicureo.

Si comprende, quindi, da quanto detto, che sotto il termine bulimia, sono sottese strutture di personalità diametralmente opposte, che corrispondono quindi a diversi comportamenti.

Lungi dal voler con quest’articolo coprire interamente il complesso panorama dei disturbi del comportamento alimentare, e con la speranza di essere riusciti a fare maggior chiarezza sulle molteplici e variegate cause che possono scatenare la bulimia, vorremmo con quando raccontato far passare un messaggio per noi di fondamentale importanza.

Il rapporto di chi soffre di bulimia nervosa con il cibo e con le proprie forme corporee, è solo l’epifenomeno, la punta dell’iceberg di una complessa e indaginosa questione che origina nella psiche e che non va ricercata esclusivamente nell’ambiente e nei tempi moderni.

Pertanto, come disturbo della psiche, la bulimia va affrontata, senza generare pericolosi ritardi nella cura, rivolgendosi senza timore ad un medico, specialista in psichiatria ed esperto in disturbi del comportamento alimentare, che può effettuare una diagnosi, e iniziare un’opportuna terapia, anche grazie all’eventuale alleanza terapeutica con altri esperti, come nutrizionisti, internisti o psicoterapeuti.

*Dice di sé.
Tiziana Stallone. Tiziana Stallone. Biologo nutrizionista e dottore di ricerca in anatomia. Libero professionista. Le sue passioni: lavoro, musica, cinema, alberi e cimiteri.  

Domenico Mazzullo. Medico-chirurgo, specialista in psichiatria. Psicoterapeuta. Assolutamente laico e quindi profondamente libertario. Romanticamente illuminista.